Fiche inscription régate
Régate du Cercle Nautique des Corbières en date du*  :
Lieu de la régate* :
*mentionner sur l'avis de course
Nom de la régate* :
Nom :
Prénom :
date naissance :
Adresse :
CP :
Pays
Ville:
Mobile :
Tél dom:
EMail* 
N° LICENCE
N° de VOILE
NOM du CLUB
SEXE
CATEGORIE D'AGE
NOM LIGUE
** exercice de la puissance maternelle, paternelle, avoir la tutelle, investi(e) en droit de garde
Je soussigné(e)
Agissant en qualité de**
autorise le mineur :
Signature Stylo
Date
Signature électronique: "Lu et approuvé
Licence 2016 visée par un médicalement.
Pensez a nous retourner le jour de la régate la feuille signée
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