FICHE PRE-INSCRIPTION STAGE ANNEE :
Cercle Nautique des Corbières 
WindClub Corbières Méditerranée
1089 Port-Mahon 11130 SIGEAN


Label Ecole Française de Voile
Agrément Jeunesse et Sport N° 86208
Affiliation FFVoile n° 11006
N° Siret 337 757 587 000 23
Nom :
Prénom :
0 960 181 370
Né(e) le../../.... :
Age :
0606 667 842
Adresse :
Code Postal :
Ville :
*Obligatoire
Tél :
Mobile :
EMail * :
Tél de la personne en cas d'urgence:
Personne a prevenir en cas d'urgence :
Lieu de vacances :
STAGE jours :
Mon niveau de Navigation :
Support de Navigation :
Date du Stage :
Horaires :
Autres jours de stage (ex: lundi-mardi-jeudi) :
ex : 01/07 au 05/07
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS Je soussigné(e)
POUR LES PERSONNES MAJEURES Je soussigné(e) :
Pour la Prise en compte de votre réservation, veuillez nous faire parvenir cette feuille accompagné d'un chèque d'arrhes de 80€ à l'ordre du Cercle Nautique des Corbières, nous vous informerons par mail la validation définitive de votre inscription.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur, des consignes de sécurité, de l'arrêté du 09 février 1998, j'atteste avoir lu la notice d'information relative au contrat d'assurance de la FFVoile ,et je reconnais avoir été informé de mon intérêt à souscrire des garanties complémentaires ayant pour but la réparation des atteintes à l'intégralité physique du pratiquant
Règlement 
Montant arrhes versées et N° chèque :
Etabli le :
Signature Electronique :